V Česku postihne náhlá porucha krevního oběhu mozku ročně kolem 25 tisíc lidí, až 30 procent z nich umírá. Ostatní bojují s následky, většinou s trvalou invaliditou, nejen omezenou pohyblivostí. Velmi častým jevem je také porucha tvorby řeči. Právě o ní a o tom, jak „vrátit“ pacienta po mrtvici do stavu srozumitelné komunikace hovoří Michaela Bobáková, klinická logopedka Soukromé kliniky Logo specializující se na pacienty po cévních mozkových příhodách.
Lékaři tvrdí, že nejúspěšnější „návrat do života“ po mozkové mrtvici závisí na rychlosti rehabilitace po ní. Platí to i pro řeč?
Kliničtí logopedi se snaží, aby v případě potřeby logopedická terapie začala co nejdříve po prodělání mozkové příhody. Proto je naštěstí v současné době ve většině nemocnic s neurologickými odděleními součástí odborného týmu právě také klinický logoped, případně s některým z nich externě spolupracují. To umožňuje zahájit logopedickou péči již v akutním či subakutním stádiu, v řádu hodin či několika dní po prodělání cévní mozkové příhody (CMP). Je důležité, aby pacient i jeho rodina věděli, že na to, co se stalo, nejsou sami, že je možné s jejich obtížemi pracovat. Největší šance na zlepšení komunikačních schopností jedince je v prvních měsících od prodělané mozkové příhody.
Hrají tam roli týdny? Nebo spíš dny?
Co se týče stavů po mozkové příhodě, určitě je dobré pacienta vyšetřit co nejdříve. Úkolem klinického logopeda totiž není pouze zhodnotit řeč, ale například také polykání. Není neobvyklé, že se po prodělané CMP u pacienta projeví obtíže s příjmem tekutin či tuhé stravy. Klinický logoped je pak ten, kdo určuje, jaké konzistence je daný pacient schopen jíst, v jaké poloze bude nejlepší stravu přijímat, případně doporučuje další odborná vyšetření polykání. V případě nutnosti navrhne i jiné formy příjmu potravy.
V jakých stavech nacházíte nejčastěji pacienty po cévních mozkových příhodách? A kdy se k nim většinou dostáváte?
U každého člověka je obraz i průběh jeho obtíží velmi individuální. Závisí na tom, jak rozsáhlá cévní mozková příhoda byla, dále na lokalizaci poškození. Roli také hraje rychlost záchytu CMP a věk pacienta, případně další přidružená onemocnění. U některých pacientů se po prodělání mozkové příhody objevují výrazné obtíže v řeči, které však spontánně během několika hodin či dní vymizí. U další skupiny pacientů se však komunikace neupravuje tak, jak bychom si přáli a je nutné zahájit logopedickou terapii. Liší se také práce klinického logopeda v rámci nemocnice, tedy lůžkových oddělení a práce v ambulanci. V nemocnici se klinický logoped setkává s pacienty již v akutním stádiu, kteří jsou na lůžku, často také s poruchami hybnosti některých končetin. Spolupráce zde bývá krátkodobá, pacienti se rychle unaví, teprve si začínají uvědomovat, co se vlastně stalo. U pacientů, kteří přicházejí do ambulance klinického logopeda je časový rozptyl od prodělání CMP velmi široký. Někteří byli čerstvě propuštěni z nemocnice, u jiných uběhly zhruba 3 až 4 měsíce od prodělání CMP – byli například v některém z doléčovacích či rehabilitačních zařízeních. Bohužel se setkávám také s pacienty, u nichž od prodělání CMP uběhl třeba i rok, dva. Přicházejí později z různých důvodů, například protože dříve nebyli schopni kvůli zdravotnímu stavu nebo zhoršené mobilitě. Někteří pacienti jako důvod uvádějí nevědomost, že by mohli na logopedii také docházet, protože si spojují logopedii s dětským věkem a nácvikem hlásek. Těch však naštěstí není mnoho.
Co lze označit za klíčové z pohledu klinické logopedky při prvním setkání s pacientem po mozkové mrtvici?
Když se klinický logoped poprvé setká s pacientem po mozkové příhodě, jeho úkolem je zjistit, o jaký typ a stupeň obtíží se jedná. Zda trpí dysartrií (porucha motorické realizace řeči), afázií (porucha užití individuálního jazykového systému), či dysfagií (porucha polykání). Pomocí pozorování a dostupných diagnostických testů klinický logoped provede diagnostiku a následně stanoví plán terapie. Důležité je, aby logoped pacientovi a jeho rodině vysvětlil, co bude následovat a motivoval je k další spolupráci a nácviku ať už v nemocnici, tak následně v domácím prostředí.
Je nutná součinnost rodinných příslušníků či blízkých osoby po mozkové příhodě?
Spolupráce s rodinou je v našem oboru velice důležitá. Pro osoby po cévních mozkových příhodách je velmi obtížné, často až nemožné, aby na rozvoji narušených schopností pracovali samostatně. Často je potřeba opakovaně vysvětlit zadání, kontrolovat správnost provedení cvičení, napovědět v případě, že si člověk nemůže například vzpomenout na nějaké slovo. Je pro nás důležité, aby osoba po mozkové příhodě zažívala pocit úspěchu namísto toho, aby se sama nad něčím trápila. Rodina je navíc často tou „hnací silou“ a motivací, která naše pacienty povzbuzuje v tom, aby pokračovali.
Jak „rozmluvit“ člověka, který s okolím buď vůbec nekomunikuje, a nebo jen velmi omezeně?
Univerzální návod neexistuje. Je nutné odlišit, proč daný člověk nemluví. Jestli je problém v motorické realizaci řeči, tedy má těžkou dysartrii nebo až anartrii? Nebo se jedná o jazykový problém, kdy je komunikace ztížená nebo znemožněná proto, že má člověk afázii? V případě motorických obtíží se snažíme pracovat na posílení svalů, zaměřujeme se na správný dechový stereotyp, tvorbu hlasu a jeho melodii, následně na správnou artikulaci. Provádíme tedy různá motorická, dechová, artikulační cvičení. U člověka s afázií se pak snažíme budovat slovní zásobu, učíme se znovu tvořit věty, v případě potřeby také posilujeme porozumění řeči. U některých pacientů je vlivem prodělané mozkové příhody narušené porozumění tomu, co jim říkáme. Pokud se jedná opravdu o těžkou formu ať už dysartrie, tak i afázie, lze využít také některé augmentativní – doplňující či alternativní – náhradní formy komunikace (komunikační tabulky a deníky), ale také piktogramů, obrázků, psané formy řeči a podobně.
Čím začít?
Naším hlavním cílem je „vybudovat“ funkční komunikaci, proto se k tomu od začátku terapie upínáme. Je pro nás důležité, aby se pacient dokázal se svým okolím nějakou formou dorozumět a dát najevo svá přání a potřeby. Začínáme tedy s tím, abychom zvolili takovou formu komunikace, která bude všem vyhovovat. Následně probíhá nácvik zvolené formy komunikace – aby z ní pacient i jeho rodina profitovali, dokázali ji používat. Postup je však u každého člověka velmi individuální – dle diagnózy a stupně poruchy.
Existují nějaké pomůcky? Napsaná slabiky či slova na kartičkách?
Pomůcky pro dospělé pacienty existují, i když jich samozřejmě není tolik, jako pro děti. Využít můžeme různé afatické slovníky – sady obrázků, které pomáhají v rozvoji ať už porozumění, tak slovní zásoby. Součástí obrázků bývá často i psaná forma slova, takže můžeme trénovat i čtení, porozumění čtenému, opis slov a podobně. Dále je možné zakoupit sady pracovních listů, které jsou vytvořeny pro pacienty s afázií. Obsahují široké spektrum cvičení pro rozvoj slovní zásoby, paměti, logického myšlení, čtení, psaní. Využít se samozřejmě dají i pomůcky a hry, které primárně nejsou určené k logopedické terapii. Jedná se o různé deskové a společenské hry rozvíjející komunikační schopnosti. U pacientů s poruchami polykání lze využít speciálně tvarované hrníčky, lžičky. V případě dysartrických pacientů využíváme špátle, brčka, dechové trenažéry.
Před pár roky se objevila první logopedická aplikace AfaSlovník pro léčbu afézie, která bývá nejčastějším následkem cévní mozkové příhody. Máte s ní zkušenosti?
AfaSlovník je velmi zdařilou aplikací, se kterou mám pozitivní zkušenosti. Doporučuji ji zejména mladším pacientům, kteří jsou zvyklí pracovat s chytrým telefonem či tabletem. Oceňuji, že si aplikaci může zakoupit každý k sobě domů a trénovat kdykoliv a kdekoliv bude chtít, bez nutnosti nosit s sebou velké množství vytištěných obrázků. V aplikaci si pacient může zvolit tematický okruh, který bude procvičovat, vidí statistiku, jak se mu daří, jak se zlepšuje. Pro mnoho lidí je to velmi motivující a navíc pohodlnější, než klasický nácvik s fotografiemi či obrázky.
Co dělat s pacienty, kteří „nechtějí bojovat“?
Vždy se snažím vyslechnout si názor svých pacientů, samozřejmě, pokud jsou schopni ho sdělit. Probereme jejich pocity, obavy, důvody k tomu, proč nechtějí logopedickou terapii zahájit nebo v ní pokračovat. Já pak nastíním, jak by péče probíhala, co by mohla zlepšit. Případně pacienta seznámím s některým z mých pacientů, který procházel podobnou situací. Určitě je dobré, aby se rozhovoru účastnila i rodina, která přece jen zná pacienta nejlépe a ví, co by jeho rozhodnutí mohlo ovlivnit. V některých případech pak doporučím také návštěvu psychologa, který může v těchto situacích také hodně pomoci a rozhodně není ostudou jeho služby vyhledat.
Jak většinou pacienti reagují na vlastní zlepšování řeči?
Jedním z důvodů, proč se práci s dospělými pacienty věnuji, jsou právě jejich reakce. Lidé, kteří ke mně do ambulance přicházejí, jsou velmi vděční za to, že se jim někdo věnuje, že se s jejich obtížemi pracuje. Když se jim něco podaří, mnohdy jsou z toho dojatí, přiznám, že občas i já, mají velkou radost, rozzáří se. Na terapie přicházejí s radostí, chlubí se svými dílčími úspěchy a pochvalami od svého okolí. Musím však podotknout, že jsou často na sebe velmi nároční, sebekritičtí. Mají tendenci porovnávat své aktuální schopnosti s těmi, které měli před proděláním mozkové příhody. Proto je nutné jim připomínat, jaké to bylo hned po mozkové příhodě a co vše již dokázali.
Jak se léčba stavů po mozkových příhodách liší od té, kterou používáte při léčbě koktavosti nebo breptavosti?
Jedná se o zcela rozdílné diagnózy s odlišnou příčinou vzniku, proto se i terapeutické postupy velmi liší. Stejně tak se různí také přístupy v rámci stejné diagnózy, dle toho, o jakou jde poruchu a v jakém rozsahu obtíží. Je důležité si uvědomit, v případě mozkových příhod se jedná o stavy, kdy byly narušeny či úplně ztraceny dovednosti, které člověk užíval zcela automaticky po většinu svého života. Může se jednat o schopnost pojmenování předmětů, rozumění řeči, čtení, psaní, motorickou realizaci řeči či polykání. Naším úkolem je pak snažit se tyto funkce obnovit. Dle oblastí, které jsou narušeny, pak stanovujeme terapeutický plán. U člověka s poruchou plynulosti řeči, s koktavostí či breptavostí, se jedná o stav, který většinou daného jedince provází již od dětství. Provádíme dechová a relaxační cvičení, zkoušíme různé strategie, které by pacientovi pomohly plynulost řeči zlepšit. Zároveň se zaměřujeme i na psychické prožívání problémů. V případě breptavosti pak také na uvědomění si svých obtíží, obnovení sebekontroly svého projevu.
Lze vyčíslit poměr mezi pacienty, kteří se po mozkové mrtvici vrátí k úrovni své původní řeči a těmi, kterým se to nepodaří?
Data, která by nám přesně sdělila počet pacientů po mozkové příhodě a takových, u nichž vznikla porucha řeči, nejsou k dispozici. V odborné literatuře se udává, že přibližně u třetiny osob po mozkové příhodě vznikají poruchy řečové komunikace. Například u afázie se pak udává, že přetrvává v 30-45 procentech případů.
Vít Chalupa
Michaela Bobáková (29 let) - Klinická logopedka Soukromé kliniky Logo specializující se na pacienty po cévních mozkových příhodách. Po Gymnáziu T.G.M. v Ústí nad Orlicí, vystudovala v Brně Pedagogickou fakultu, tituly magistr získala v oborech speciální pedagogika se zaměřením na logopedii, surdopedii a speciální pedagogika pro učitele se zaměřením na vzdělávání osob s mentálním postižením. Je vdaná, mezi zájmy patří pes Ellie, zpěv, cestování, čtení a pečení.
