Můžeme se rozpočítat. Každý třetí z nás má jistotu, že onemocní rakovinou. A každý čtvrtý Čech na tuto obávanou chorobu zemře. Jen letos si od lékaře vyslechne ortel zhoubného bujení v těle kolem 75 tisíc nových pacientů. V naléhavosti léčby tvoří onkologická onemocnění pětinu ze všech případů. Zároveň ale patří rakovina k chorobám chronickým, a tedy i dlouhodobým. Onkologové se kromě nově odhalených diagnóz v daném roce starají až o čtyři sta tisíc dalších pacientů.
Není žádným tajemstvím, že v České republice držíme pár smutných prvenství. Ve výskytu několika typů nádorů jsme mezi světovými premianty. Nejdramatičtější je situace u karcinomů tlustého střeva a konečníku. Ten se ročně prokáže u osmi tisíc lidí a je tak druhým nejčastějším nádorovým onemocněním v zemi. Čtyři tisíce postižených mu podlehne. Čelní světové pozice držíme bohužel také u nádorů ledvin. Nejčetnější je v Česku karcinom prsu, u mužů dominuje vedle tlustého střeva nádor prostaty.
Rakovina patří k drahým onemocněním. Některá speciální léčiva mohou pro jednoho pacienta vyjít i na milion korun ročně. Přesné výdaje na péči o všechny onkologické nemocné zdravotní pojišťovny neuvádějí. „Můžeme ale odhadnout, že se na ní vynakládá zhruba patnáct procent ze všech peněz, které se ve zdravotnictví točí,“ vysvětluje senátor a uznávaný onkolog Jan Žaloudík. Což představuje čtyřicet až pětačtyřicet miliard korun ročně.
Špatně využité peníze
Počty nových pacientů se bohužel rok co rok zvyšují. Dobrou zprávou ale je, že se daří udržovat počet zemřelých již nejméně desítku let ve stejné absolutní výši. Čeští lékaři dokáží léčit rakovinu na úrovni světové špičky, což je radostná informace, přestože obor je dle jeho renomovaných představitelů přístrojově, prostorově a především personálně poddimenzován.
Radost ovšem poněkud kalí několik otevřených i skrytých bariér. Za prvé se nedaří onemocnění diagnostikovat včas, v raných stádiích, kdy je vysoká naděje na dlouhodobé přežití. Selhává totiž prevence. Za to si lidé z velké části mohou sami. Nechodí k lékaři na pravidelné prohlídky a ignorují skríningová vyšetření.
Pak jsou tu ještě subjektivní meze. Ačkoliv mají ze zákona všichni pacienti nárok na nejlepší péči, nedostane se bohužel každému, kdo ji potřebuje. Což znamená, že buď není kvalitně diagnostikován, nebo je léčen nevhodnou terapií. „To není o celkovém nedostatku peněz ve zdravotnictví, ale o tom, jak jsou využity,“ vysvětluje Žaloudík.
Nemocnice jsou zatím stále hrazeny paušální částkou vypočítanou na základě jejich nákladů minulých let a peníze tak nejdou za pacientem. Velká centra s rozsáhlým spádem občas na svou proslulost doplácejí. Jako je tomu například na onkologii v pražském Motole. Přijímá pacienty pochopitelně nejen z Prahy, ale i ze středních Čech. Jenže za pověstí pracoviště se často táhnou nemocní i z dalších regionů. „Mimorajónních pacientů k nám přichází kolem třiceti procent. Jenže v těchto případech již pokulhávají peníze i kapacita. Peníze musí jít za pacientem a je nutné tuto situaci vyřešit organizačně,“ zdůrazňuje motolská primářka Jana Prausová. Na její oddělení ročně doputují dvě tisícovky nových pacientů a těch rozléčených je násobně více.
Starejte se o screening
V České republice jsou dostupné tři programy onkologické prevence : jde o skríning karcinomu kolorekta, prsu a děložního hrdla. „Jsme národ, který prevenci ignoruje. V dnešní době dosahuje účast ve skríningu tlustého střeva 23 procent, u rakoviny prsu a děložního hrdla je to padesát procent,“ uvedl v rozhovoru pro portál EurActiv ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně Ladislav Dušek.
A to je jedním z důvodů, proč právě například u kolorektálního karcinomu mortalita příliš neklesá. Na onemocnění se totiž často přichází pozdě. Tři pětiny pacientů jsou diagnostikovány až v pozdních stádiích. Přitom právě plošný skríning nádorů prsu, přestože se mu zatím podrobuje jen polovina žen v dané věkové skupině, již přináší pozitivní výsledky. „Zachytí se díky němu 80 procent všech časných stádií. Tedy i nádorů, které nejsou hmatné,“ zdůrazňuje Žaloudík. Zkušený diagnostik objeví i malé novotvary o velikosti pěti až osmi milimetrů, což často představuje jistou šanci na úspěšné vyléčení.
Zatím sice není možné žádného pacienta nutit, třeba pod pohrůžkou přirážky k pojistnému, aby se nechal preventivně vyšetřit. Ovšem nechat jen na jeho uvážení, zda si po čerstvé padesátce nechá sám od sebe každoročně vyšetřit stolici na okultní krvácení a za dalších pět let později se odhodlá ke kolonoskopii, začíná připadat riskantní už i úředníkům. Proto se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami investovat nejen do osvětové kampaně, ale budou také adresně lidi k vyšetření zvát. Dokonce ve dvou kolech, když na první výzvu nezareagují. Kampaň bude zaměřena na všechny tři tipy skríningu.
Ale pozor, tím, že na prohlídku zajdete, nemáte ani náhodou odškrtnuto. Ani negativní výsledek vám nezaručí, že ve vás nic nebují. Je mimořádně důležité vybrat si pracoviště, které má s vyšetřením hluboké zkušenosti. Jak od počátku prosazovala přední propagátorka mamárního skríningu Miroslava Skovajsková, například u mamografu je důležité, aby tamním odborníkům prošlo ročně rukama, resp. očima, aspoň pět tisíc případů za rok. Záchyt nádorů totiž tvoří jen něco okolo půl procenta ze všech vzorků a lékař by prostě nemusel rozeznat, co přesně vidí.
Ministerstvo zdravotnictví proto udělilo plošně po republice akreditace pracovištím, která splňují kvalifikační podmínky. To ovšem neznamená, že vedle nich nefunguje řada dalších zařízení, která také vyšetřují na pojišťovnu. Absence ministerského štemplu sice nemusí znamenat, že výsledky neumějí odečíst, ale jistota je jistota. Proto je dobré se předem informovat, kde vás vyšetří a získat jistou záruku kvality.
Data jsou už od roku 1977
Počty léčených pacientů jsou jednoduchým vodítkem při rozhodování, komu se svěřit do péče. A také často jediným údajem, který lze vypátrat. K posouzení, zda konkrétní pracoviště léčí kvalitně a efektivně, je ale nutné znát poměrně široký soubor dat. Česká onkologie se jako jedno z mála ne-li jediné medicínské odvětví může chlubit jedním unikátem. Již od roku 1977 shromažďuje data o pacientech a jejich léčbě. Národní onkologický registr, který již obsahuje 1,7 milionu záznamů, profesorka Jitka Abrahámová právem nazývá rodinným stříbrem české onkologie.
Má veřejnou část. Každý se může podívat na webové stránky svod.cz, kde zjistí informace o výskytu konkrétního typu nádoru, vývoji v čase, záchytu stádií, úmrtnosti a srovnání země se světem. V druhé, neveřejné, části registru se shromažďují anonymizované informace o způsobu a výsledku léčby a o přežití pacientů. Z nich mohou onkologové vyčíst, jak se kde léčí. „Víme, co se s pacientem stalo a jak byl léčen po diagnóze. Do registru se zakládají i kontrolní hlášení v dalších letech, z nichž vyčteme, zda pacient žije s nádorem či bez, s jakou léčbou či na co případně zemřel,“ popisuje Abrahámová, primářka Onkologické kliniky pražské Thomayerovy nemocnice. „Z těchto informací musí vycházet všechny rozvahy o současnosti a budoucnosti onkologické péče,“ zdůrazňuje . Odborná společnost totiž dokáže mimo jiné z dat vcelku dobře predikovat, kolik nových případů a jakého typu a stádia přibude v následujícím roce, a jakou léčbu budou vyžadovat.
Tím ale využitelnost informací zdaleka nekončí. Mohou odhalovat kvalitu konkrétního pracoviště. Protože data nejsou obecně přístupná, musí si o ně požádat ředitel nemocnice či šéf kliniky. Může pak porovnat výsledky svého pracoviště s průměrem za republiku či kraj nebo anonymně s konkurenční nemocnicí či se zahraniční praxí. Porovnávat lze i starší terapii s novou nebo zjistit vývoj v čase a mnoho dalšího.
Drahé tápání
Ideální stav, řeklo by se. Máme informace o kvalitě a efektivitě, můžeme léčit dle moderních postupů, Česká onkologická společnost vypracovala doporučené léčebné postupy, obor se snaží, seč může kultivovat řada vynikajících odborníků a máme síť superspecializovaných komplexních onkologických center, která by měla být garantem efektivní péče. Jenže i přes všechny tyto předpoklady, situace zdaleka není růžová a nejeden pacient se ke kvalitní léčbě nedostane.
„Pacientku, které byl diagnostikován nádor prsu, poslali rovnou k chirurgovi. Ten jí dal na výběr, buď vyoperuje jen nádor, a pak půjde na ozařování nebo jí vezmou celý prs. A že si má sama vybrat. Pacientce to nedalo, a šla se poradit na pacientské sdružení. Po dalších vyšetřeních se zjistilo, že má nebezpečný nádor, který se musí zaléčit ještě před operací. Kdyby šla rovnou na zákrok, zemřela by,“ uvádí nikoliv ojedinělý exces Tereza Pecháčková, projektová manažerka sdružení Nejsi na to sama.
Její slova potvrzuje i primářka Prausová: „Víme, že v Česku je v průměru patnáct procent žen s rakovinou prsu indikováno na terapii herceptinem. Tato cílená biologická léčba jim dokáže účinně pomoci. Ale jsou kraje, například Ústecký a Liberecký, které vykazují jen pět procent takto léčených pacientek. Můžeme se jen ptát, jak je to možné?“
Nutno zdůraznit, že špatně zvolená terapie nebo pozdní odhalení nemoci, neznamená jen horší prognózu pro nemocného, ale přináší také vyšší náklady na další léčbu. „Zdravotní pojišťovny musí upřednostňovat, aby byl pacient řádně vyšetřen. Odkládání či tápání zhoršuje jeho zdravotní stav a je drahé,“ potvrzuje ředitel pro strategii České průmyslové zdravotní pojišťovny Pavel Frňka. Není tajemstvím, že právě v onkologii existuje problém v podobě podléčenosti pacientů. Problematický je i jejich posun od záchytu nádoru tam, kde ho umí vyřešit. Zdravotní pojišťovny dokáží z výkazů zpětně rekognoskovat celou trasu zdravotnických zařízení, po nichž se pacient pohyboval, a občas je to smutná podívaná.
Málokteré onkologické pracoviště ale projevilo zájem, aby si porovnalo, jak kvalitně a efektivně dokáže léčit ve srovnání s konkurencí. „Smyslem je, aby si pracoviště našla svou pozici a dotahovala se k těm lepším. Data ale nejsou příliš využívána, odborné týmy k tomu nic a nikdo nenutí,“ zdůrazňuje senátor Žaloudík. Není tedy divu, že až v polovině případů se neléčí podle doporučených postupů.
„Nechtějí tyto informace odtajňovat, protože jsou občas hloupí a vůbec nevědí, že takové soubory existují. Nebo mají strach, že by si komplikovali život anebo jde o druh informované nevole. Ve stylu: Když mě k tomu nikdo nenutí, nebudu to dělat,“ popisuje Žaloudík.
Sdružení Nejsi na to sama, které se specializuje na podporu pacientek s rakovinou prsu, rozjelo projekt second opinion (druhého názoru). Pacientky mohou oslovit přední české odborníky, nechat se jimi vyšetřit a ověřit si, zda jejich lékař zvolil pro ně vhodnou terapii. Zatím ale taková praxe není samozřejmostí, a to ani pro pacientky. Leckdy obávají, že by si znepřátelily svého lékaře, kdyby si jeho postup kontrolovaly.
Zamrzlý proces
I když kultivaci prostředí podstatně napomohl vznik komplexních onkologických center, zamrzla na půli cesty. O centralizaci superspecializované péče usilovali sami onkologové od roku 2005. O tři roky později, po auditu ministerstva zdravotnictví, byla ustavena síť 13 Komplexních onkologických center, dvou dětských a 7 hematoonkologických. Každé pracoviště musí splňovat řadu personálních a technických podmínek, aby statusu vyhovělo. Kupříkladu ústecké centrum mělo namále a málem bylo ze sítě vyřazeno, protože nesplňovalo podmínky ve vybavenosti. Nakonec ale vedení nemocnice ustoupilo a do centra investovalo.
Těmto zařízením je vyhrazena nejdražší léčba, které se proto občas říká centrová či cílená. Jsou vynikající díky tomu, že propojují různé medicínské odborníky, drží krok s vědou a vyhýbají se již přežitým návykům.
Bohužel do nižších úrovní se proces neposunul. „Úzkým místem je praktický lékař, terénní onkolog, internista či chirurg. Někdy si plně neuvědomí, v jakém stavu je pacient a co s ním udělat,“ vysvětluje Pavel Frňka. Nelze sice všechny házet do jednoho pytle, ale jako v každém oboru, i v medicíně se vyskytují odborníci, kteří jsou ke své profesi vysoce poctiví, ale také řada pasažerů, která se jen veze a dalšímu vzdělávání mnoho nedá.
To, že se pacienti nedostanou na oddělení, kde ho umí léčit, potvrzuje i profesorka Abrahámová. „Občas se stane, že registrující lékař řekne pacientovi, sežeňte si operátera nebo onkologa. To by rozhodně nemělo nastávat,“ zlobí se. Její onkologická klinika nejednou přijímá rozléčeného pacienta, který byl k nim byl odeslán poté, co přestala být jeho léčba výhodná pro menší pracoviště, které umí třeba jen ambulantní cytostatiku.
Pochybného chování typu, že pacient je léčen na lokálním pracovišti, které ho přeloží do onkologického centra, když to přestane zvládat, si všimly i zdravotní pojišťovny. Někdy se ale překlady objevují i opačně. „Jsou centra, jež pacientovi provedou určitý zákrok, pak ho odlifrují na periferní pracoviště, a pak jde třeba zase zpět. Někdy je to logické, některé postupy smí ordinovat jen v centrech. Ale to by se mělo postarat o kompletní léčbu pacienta a dohlížet na ní,“ míní Frňka.
Třeba motolská fakultka se snaží vytvářet lékařské týmy i s menšími pracovišti v regionech, aby konzultovali svůj postup a léčba byla odpovídající a pod kontrolou. „Organizujeme jednou týdně indikační semináře, kde mohou lékaři konzultovat případy. Nelze, aby o léčbě rozhodoval jediný člověk. Odezva ale závisí na typu pracoviště, seminářů se účastní například kolegové z Příbrami, Rakovníka, Hořovic či Benešova, další jen sporadicky nebo vůbec,“ popisuje primářka Prausová.
V rukách pojišťoven
Vzájemná propojenost centrálních středisek s terénními onkology tedy není rozhodně pravidlem. Aby mohla proběhnout konzultace, někdo se musí totiž ozvat, rozhodnutí je bohužel jen na jeho uvážení. Nebo snad na míře ješitnosti? Jistý zmatek pociťuje i ministerstvo zdravotnictví. „Snažíme se prostředí kultivovat tím, že udělujeme akreditace pracovištím, které plní kvalifikační předpoklady. Nemůžeme ale ovlivnit, s kým pojišťovny podepíšou smlouvu. Právě ony mají v ruce tento nástroj,“ říká náměstek Polák.
Stejně tak mnoho lékařů je přesvědčeno, že špagát na nemocnice mají v ruce držet pojišťovny. Garantovat kvalitní péči. Problém ale je, že se nedostanou k datům z onkologického registru. „Máme jen málo informací na téma výstupů léčby. Můžeme čerpat jen z dat produkčních nikoliv klinických. V podstatě se jen dozvíme, jestli je pacient hospitalizován nebo již propuštěn či zemřel nebo zda zemřel následně,“ brání se Pavel Frňka.
Situaci by jim měly usnadnit výsledky projektu, na němž onkologové právě pracuji. „Propojujeme onkologický registr s informačním systémem nemocnice, resp. s výkazy pro pojišťovny. Když tyto databáze prolnou, uvidíme, kolik pacientů odkud poslali k nám nebo naopak, kam jsme ho poslali my, jak byl diagnostikován, v jakém stádiu nemoci a jak byl léčen. Z toho zjistíme překlady a kvalitu péče konkrétních pracovišť. Bude to důkazní materiál, s výsledky půjdeme na zdravotní pojišťovny,“ vysvětluje profesorka. Projektu se účastní Všeobecná fakultní nemocnice, Motol, olomoucká, ostravská fakultka a zlínské onkologické centrum. Slibují si od něj, že pojišťovny přestanou hradit zdravotní služby těm zařízením, které nedokáží léčit efektivně nebo ještě hůř na systému parazitují.
Tereza Pecháčková na základě svých zkušeností získaných ve sdružení Nejsi na to sama identifikuje tři důvody podléčenosti pacientů: terénní lékař jim neřekne o všech možnostech anebo je nepošle do komplexního onkologického centra, i když důvody pro jsou ložené. Někdy také chybí komunikace lékařů s pacientem. A nakonec je to absence rozhodování v týmu několika různých odborníků, v jejímž důsledku není nemocný dostatečně vyšetřen. „Někdy lékaři konají, aniž by měli kompletní výsledky nebo jsou sporné a je třeba ještě nemocného dovyšetřit. Lékař ho rychle, než se stihne vzpamatovat, pošle na onkologii či chirurgii. Přitom čas na konzultaci je vždy,“ popisuje občasnou praxi.
I proto prosadili onkologové do sazebníku pojišťoven kód pro multidisciplinární tým. To jednoduše řečeno znamená, že na léčebném plánu pacienta by se mělo domlouvat několik odborníků, vedle klinického onkologa také chirurg, radiolog, patolog, a další, například gynekolog či mamolog. Zavedení této praxe by mělo být velkým přínosem pro pacienty. Onkologie se totiž rychle posouvá k personalizované medicíně, kdy se terapie ušije pacientovi přímo na míru. Zatím ale není užívání kódu příliš časté. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna chtěla na jaře analyzovat jeho dopad. „Ale vstupní data byla na hranici statistické chyby. Proto se na evaluaci chystáme koncem roku,“ říká Frňka.
Z údajů Všeobecné zdravotní pojišťovny vyplývá, že k letošnímu pololetí byl kód vykázán sotva v sedmi tisících případech a použilo ho jen dvacet zdravotnických zařízení. V drtivé většině ho upotřebila dvanáctka z nich se statutem centra. Dalších osm zařízení kód vykázalo ani ne sedmsetkrát.
Za posledních několik let se v české onkologii postoupilo výrazně kupředu. Aby péče byla skutečně kvalitní, nestačí ale jen splnit předpoklady. Tedy mít potřebné vybavení, odborníky a znát metody. Důležité je, jestli se správně použijí, na správného pacienta a ve správné chvíli. A v tom je třeba ještě systém doladit.
